INOVAÇÕES NA SEGURAÇA DO PACIENTE ASISTIDO EM CLÍNICA-MÉDICA: QUALIDADE DOS REGISTROS DA EQUIPE DE SAÚDE NOS PRONTUÁRIOS

Bruno de Freitas da Silva, Francisca Angélica Lopes, Tainá Carneiro Queiroz, Tabáta Diávina Lima de Sousa, Regina Kelly Guimarães Gomes

Resumo


A segurança do paciente é um componente fundamental da qualidade dos cuidados de saúde. Como as organizações de saúde se esforçam continuamente para melhorar, há um reconhecimento crescente da importância de uma cultura de segurança do paciente. Alcançar uma cultura de segurança requer um entendimento de valores, crenças e normas sobre o que é importante em uma organização e que atitudes e comportamentos relacionados à segurança do paciente são suportados, recompensados e esperados. As avaliações da qualidade do cuidado prestado geralmente ocorrem por meio de instrumentos chamados de indicadores de qualidade, os quais subsidiarão as avaliações e resultados da qualidade da assistência de enfermagem. Outra maneira de acompanhar o que acontece com paciente e equipe é através das anotações realizadas em documentos chamados de prontuário, sendo uma ferramenta de comunicação contínua importante entre a equipe de saúde A avaliação dos registros permite identificar os pontos fracos que necessitam de melhoria dentro do processo de trabalho, e, ao se executar este processo, toma-se como instrumento de trabalho a auditoria como revisão detalhada das anotações da equipe que visa, a partir de diagnósticos realizados, suscitar medidas de aprimoramento do cuidado. O artigo tem por objetivo avaliar a qualidade dos registros em prontuários de pacientes assistidos em um setor de internação de clínica-médica localizado em um hospital de pequeno porte localizado no Sertão Central do Ceará. Segundo os prontuários analisados, apenas 25% possuem identificação do paciente em todos os documentos do prontuário; 77% não dispõem de prescrição médica completa; Apenas 15% contém registro da evolução médica em todos os turnos; a evolução do enfermeiro em todos os turnos não está presente em 69% dos prontuários; Somente 35% dispõem de registro em todos os turnos da evolução dos técnicos de enfermagem; 92% contém registro em todos os turnos dos sinais vitais do paciente; 92% dos prontuários tem resultados de exames complementares; e 100% contém termos de consentimento. Conclui-se com o trabalho realizado que por mais que existam estudos para a implementação de normas voltadas para a segurança da saúde do paciente, este assunto ainda se torna bastante incomum nos serviços de saúde.

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